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唐天云等诉中国人寿财险南阳支公司及方城县拐河镇黄土岗小学人身保险合同案

  发布时间:2019-04-10 08:43:13


内容简介

    魏要军系被告方城县拐河镇黄土岗小学正式职工,其在2017年10月20日下午下课时突然晕倒,被校方送回家中,当日晚间因身体不舒服送往医院治疗,于次日凌晨4时,因抢救无效死亡。方城县拐河镇黄土岗小学在被告中国人寿财险南阳支公司够买有校方责任险。后原被告双方就该保险中的免责条款能否适用产生争议,诉至本院。

    关键词  人身保险合同  格式条款

    裁判要点

    保险公司根据有关保险免责条款不承担责任,应提供充分的证据证实在投保人投保时,其已就该免责条款尽到明确说明义务。

    相关法条《中华人民共和国保险法》第十七条

    案件索引

    一审: 河南省方城县人民法院(2018)豫1322民初3841号(2018年12月10日)

    二审:河南省南阳市中级人民法院(2019)豫13民终1038号(2019年3月27日)

    基本案情

    原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽诉称:2017年10月20日下午2时,方城县拐河镇黄土岗小学教师魏要君上课结束走出教室后突然晕倒,后被送医院治疗,于2017年10月21日凌晨4时死亡。学校为魏要君投有教职工校方责任保险,但被告方未予进行赔偿。故提起诉讼,请求人民法院支持原告的诉讼请求。

    被告平安财险辩称, 2017年10月21日凌晨2时魏要君在家中感觉身体不舒服被送往医院治疗,凌晨4时抢救无效死亡,虽购买有校方责任保险,附加猝死责任保险,该险种的前提是在工作期间猝死,本案不适用该责任保险。从抢救记录看,医院认为魏要君死亡原因为急性心机梗死,这属他自身疾病造成的,不属于保险理赔的范围。

    被告方城县拐河镇黄土岗小学辩称,2017年死者魏要君在我学校投保,10月20日下午下课突然晕倒,于次日凌晨去世,请求法院依法判决 。

    法院经审理查明:原告唐天云系魏要君妻子,原告魏乐乐系魏要君儿子,原告魏丽丽系魏要君女儿。魏要君系被告方城县拐河镇黄土岗小学正式教师。2017年10月20日下午2时许,魏要君上完课后突然晕倒,后该校校长李新亮将其送到家中。次日凌晨2时,魏要君感觉不舒服,家人立即将其送到方城县拐河镇卫生院抢救,凌晨4时抢救无效,魏要君死亡。方城县拐河镇卫生院出具的抢救记录显示,魏要君死亡原因为:根据心电图弓背性抬高等特点考虑为急性心肌梗死而猝死的可能性大(待查)。2017年10月23日方城县拐河镇中心学校与被告中国人寿财险签订了保险合同,为包括魏要君在内的全镇教职员工投保了校方责任保险,约定每次事故每人伤亡赔偿限额为400000元,附加猝死责任保险、特别费用保险,保险期限为2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。保险条款第五条约定:“下列有关造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:……(七)被保险人的教职员工分娩、流产、罹患职业病以外的疾病、传染病,以及因上述原因接受医疗、诊疗;……。”因对赔偿达不成一致意见,现原告起诉来院,请求人民法院依法支持其诉讼请求。

    另查明,2017年度河南省城镇居民人均可支配收入为29557.86元。2017年度河南省在岗职工年平均工资为50028元。

    裁判结果

    方城县人民法院于 2018年12月10日作出(2018)豫1322民初3841号民事判决,判令被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司于判决生效之日起十日内向原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽支付保险赔付金400000元。宣判后,被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司提出上诉。南阳市中级人民法院于2019年3月27日作出(2019)豫13民终1038号民事判决,驳回上诉,维持原判。

    裁判理由

    法院生效裁判认为:依据《中华人民共和国保险法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,方城县拐河镇中心学校作为投保人与被告中国人寿财险签订的教职员工校方责任保险合同,系双方自愿签订,为有效合同。被告应按合同约定承担赔偿或给付保险金的责任。魏要君的死亡赔偿金为591157.2元,丧葬费为25014元。魏要君系该保险合同的被保险人,其在工作期间突发疾病,后经抢救无效死亡,被告应在校方责任保险伤亡赔偿限额内向原告支付保险赔付金400000元。被告中国人寿财险辩称原告死亡系自身疾病造成,不属于理赔范围,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告未能举证证实其就该免责条款已向投保人尽了提示或明确的说明义务,故该条款不产生效力,被告仍应承担赔付责任。

    案例注解

    保险业是当今社会的特殊产业,在金融经济中占据着极为重要的地位。保险在促进改革、保障经济、社会稳定、实现人民福祉方面发挥着日益重要的作用。随着我国保险行业的迅速发展,人们已经意识到保险的重要性,商业保险的交易量逐年增加,保险人与投保人通过订立保险合同确立双方权利义务关系,保险公司面对每日庞大的交易量,以及对专业性要求非常高的保险合同,已经无法采用传统的缔约模式与不同的客户每日具体协商签订保险合同,所以格式条款最早就出现在保险业领域,所谓格式条款,是指当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。由于保险格式条款是由保险人一方事先拟定,投保人一般不会参与制定过程,投保人只能选择是否与保险人订立保险合同,这使得保险合同双方当事人的地位显失公平且可能违背契约自由。所以说,保险合同格式条款是一把双刃剑,它在给我们的保险交易带来便捷与高效的同时,也可能损害投保人、被保险人或受益人的利益。因此,保险合同格式条款需要不断完善,并且保险合同双方一旦因为格式条款中免责条款的效力发生争议,证明责任的划分及赔偿责任的认定都应严格依照现有法律规定,由保险公司承担举证责任,证实其在双方签订保险合同时就该免责条款已向投保人尽了提示或明确的说明义务,如果举证不能,应当举证不能,应当依照合同约定,承担赔偿责任。

    一审法院合议庭成员:曹方、陈晓朋、方文灿

    二审法院合议庭成员:孙峰、李舸、张朝阳

    编写人:曹方、苏冠一

    审稿人:曹方

    河南省方城县人民法院民事判决书

    (2018)豫1322民初3841号

    原告:唐天云,女,1962年3月21日生,汉族,住方城县拐河镇黄土岗村魏家11号。公民身份号码:41292219620311102X。

    原告:魏乐乐,男,1990年9月17日生,汉族,农民,住址同上,公民身份号码:411322199009171010。

    原告:魏丽丽,女,1984年12月18日生,汉族,农民,住址同上。公民身份号码:411322198412181046。

    三原告共同委托代理人:张伟,男,河南赫奕律师事务所律师。

    被告:中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司。

    住所地:南阳市宛城区天山路万正商务大厦第四层。

    代表人:张永桂,任总经理。

    委托代理人:罗亍亍,女,河南杰昇律师事务所律师。

    被告:方城县拐河镇黄土岗小学。

    住所地:方城县拐河镇黄土岗村。

    法定代表人:李新亮,任校长。

    原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽与被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司(以下简称人寿财险)、方城县拐河镇黄土岗小学为人身保险合同纠纷一案,本院于2018年7月16日立案后,依法适用普通程序,公开开庭进行了审理,原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽的共同委托代理人张伟、被告人寿财险的委托代理人罗亍亍、方城县拐河镇黄土岗小学的法定代表人李新亮均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

    原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽向本院提出诉讼请求:请求人民法院依法判令被告赔偿原告各项损失400000元,案件受理费由被告承担。事实与理由:2017年10月21日下午2时,方城县拐河镇黄土岗小学教师魏要君上课结束走出教室后突然晕倒,后被送医院治疗,于2017年10月21日凌晨4时死亡。学校为魏要君投有教职工校方责任保险,但被告方未予进行赔偿。故提起诉讼,请求人民法院支持原告的诉讼请求。

    被告平安财险辩称, 2017年10月21日凌晨2时魏要君在家中感觉身体不舒服被送往医院治疗,凌晨4时抢救无效死亡,虽购买有校方责任保险,附加猝死责任保险,该险种的前提是在工作期间猝死,本案不适用该责任保险。从抢救记录看,医院认为魏要君死亡原因为急性心机梗死,这属他自身疾病造成的,不属于保险理赔的范围。

    被告方城县拐河镇黄土岗小学辩称,2017年死者魏要君在我学校投保,10月20日下午下课突然晕倒,于次日凌晨去世,请求法院依法判决。

    当事人围绕诉讼请求依法提供了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证,对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。本院对本案事实认定如下:原告唐天云系魏要君妻子,原告魏乐乐系魏要君儿子,原告魏乐乐系魏要君女儿。魏要君系被告方城县拐河镇黄土岗小学正式教师。2017年10月20日下午2时许,魏要君上完课后突然晕倒,后该校校长李新亮将其送到家中。次日凌晨2时,魏要君感觉不舒服,家人立即将其送到方城县拐河镇卫生院抢救,凌晨4时抢救无效,魏要君死亡。方城县拐河镇卫生院出具的抢救记录显示,魏要君死亡原因为:根据心电图弓背性抬高等特点考虑为急性心肌梗死而猝死的可能性大(待查)。2017年10月23日方城县拐河镇中心学校与被告平安财险签订了保险合同,为包括魏要君在内的全镇教职员工投保了校方责任保险,约定每次事故每人伤亡赔偿限额为400000元,附加猝死责任保险、特别费用保险,保险期限为2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。保险条款第五条约定:“下列有关造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:……(七)被保险人的教职员工分娩、流产、罹患职业病以外的疾病、传染病,以及因上述原因接受医疗、诊疗;……。”因对赔偿达不成一致意见,现原告起诉来院,请求人民法院依法支持其诉讼请求。

    另查明,2017年度河南省城镇居民人均可支配收入为29557.86元。2017年度河南省在岗职工年平均工资为50028元。

    本院认为:方城县拐河镇中心学校作为投保人与被告平安财险签订的教职员工校方责任保险合同,系双方自愿签订,为有效合同。被告应按合同约定承担赔偿或给付保险金的责任。魏要君的死亡赔偿金为591157.2元,丧葬费为25014元。魏要君系该保险合同的被保险人,其在工作期间突发疾病,后经抢救无效死亡,被告应在校方责任保险伤亡赔偿限额内向原告支付保险赔付金400000元。被告平安财险辩称原告死亡系自身疾病造成,不属于理赔范围,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。被告未能举证证实其就该免责条款已向投保人尽了提示或明确的说明义务,故该条款不产生效力,被告仍应承担赔付责任,被告的该辩解意见,无事实依据和法律依据,本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定,判决如下:

    一、中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽支付保险赔付金400000元。

    二、驳回原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽的其他诉讼请求。

    如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    案件受理费7300元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司负担。

    如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省南阳市中级人民法院。

    审  判  长    曹  方

    审  判  员    陈晓朋

    人民陪审员    方文灿

    二〇一八年十二月十日

    书  记  员    袁  野

    河南省南阳市中级人民法院民事判决书

    (2019)豫13民终1038号

    上诉人(原审被告):中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司。住所地:南阳市宛城区天山路万正商务大厦第四层。

    代表人:张永桂,任总经理。

    委托诉讼代理人:杨婉,该公司法律顾问。

    被上诉人(原审原告):唐天云,女,1962年3月21日生,汉族,住方城县拐河镇黄土岗村魏家11号。

    被上诉人(原审原告):魏乐乐,男,1990年9月17日生,汉族,农民,住址同上。

    被上诉人(原审原告):魏丽丽,女,1984年12月18日生,汉族,农民,住址同上。

    三被上诉人共同委托诉讼代理人:耿建军,方城县弘正法律服务所法律工作者。

    被上诉人(原审被告):方城县拐河镇黄土岗小学。住所地:方城县拐河镇黄土岗村。

    法定代表人:李新亮,任校长。

    上诉人中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司(以下简称人寿财险南阳公司)因与被上诉人唐天云、魏乐乐、魏丽丽、方城县拐河镇黄土岗小学人身保险合同纠纷一案,不服河南省方城县人民法院(以下简称一审法院)(2018)豫1322民初3841号民事判决,向本院提起上诉。本院立案后,依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

    人寿财险南阳公司上诉请求:1、依法改判上诉人不承担赔偿责任,不服金额共计400000元。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:原审法院判决上诉人在教职员工校方责任保险范围内承担被上诉人唐天云、魏乐乐、魏丽丽的各项损失属于事实认定不清,适用法律错误。依据《中国人寿财产保险股份有限公司教职员工校方责任保险条款》第三条“在保险期间内,因下列原因导致被保险人的教职员工受伤、残疾或死亡的,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的一次性工亡补助金、一次性伤残补助金和医疗费用赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:(一)被保险人的教职员工在工作期间以及加班和上下班途中因从事被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的职业病;(二)被保险人的教职员工在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区),因公外出期间由于工作原因遭受意外事故;(三)被保险人教职员工在由其统一组织的活动中遭受的意外事故。”第五条“被保险人的教职工在工作期间猝死造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿”及“《中国人寿财产保险股份有限公司教职员工校方责任保险附加猝死责任保险》中保险责任:在本附加险保险期间内,被保险人的教职员工在工作期间猝死的,对于依法应由被保险人承担的死亡赔偿金,保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。而原审法院明确认定的事实是:2017年10月20日下午2时许,魏要君上完课后突然晕倒,后该校校长李新亮将其送到家中。次日凌晨2时,魏要君感觉不舒服,家人立即将其送到方城县拐河镇卫生院抢救,凌晨4时抢救无效,魏要君死亡。方城县拐河镇卫生院出具的抢救记录显示,魏要君死亡原因为:根据心电图弓背性抬高等特点考虑为急性心肌梗死而猝死的可能性大(待查),也就是说魏要君在家中感觉不适送往医院死亡的,既不属于中国人寿财产保险股份有限公司教职员工校方责任保险条款约定赔偿的情形,又不属于在工作期间猝死的,不适用上述保险条款,不属于保险理赔范围,上诉人不应该承担赔偿责任。依据保险合同特别约定第二条,每人责任限额为死亡责任限额30万元,残疾责任限额为40万元,本案魏要君死亡,即使赔偿,保额为30万元,而原审法院超保额判决上诉人承担被上诉人唐天云、魏乐乐、魏丽丽各项损失40万元,明显不合理,请求二审法院在判决基础上依法予以改判。

    唐天云、魏乐乐、魏丽丽辩称:1、原审做出的判决是客观公正的,认定事实清楚。2、上诉人对猝死的解释是单方面损害死者利益的解释,损害了受害人合法利益。3、一审被上诉人提供的各种证明死者在工作期间出现的重大疾病,随后猝死,一审中提交过相关证明。请求二审法院对上诉人的上诉请求依法驳回。

    方城县拐河镇黄土岗小学经合法传唤未到庭,未答辩。

    唐天云、魏乐乐、魏丽丽向一审法院起诉请求:人民法院依法判令人寿财险南阳公司、方城县拐河镇黄土岗小学赔偿各项损失400000元,案件受理费由人寿财险南阳公司、方城县拐河镇黄土岗小学承担。

    一审法院认定事实:唐天云系魏要君妻子,魏乐乐系魏要君儿子,魏乐乐系魏要君女儿。魏要君系方城县拐河镇黄土岗小学正式教师。2017年10月20日下午2时许,魏要君上完课后突然晕倒,后该校校长李新亮将其送到家中。次日凌晨2时,魏要君感觉不舒服,家人立即将其送到方城县拐河镇卫生院抢救,凌晨4时抢救无效,魏要君死亡。方城县拐河镇卫生院出具的抢救记录显示,魏要君死亡原因为:根据心电图弓背性抬高等特点考虑为急性心肌梗死而猝死的可能性大(待查)。2017年10月23日方城县拐河镇中心学校与人寿财险南阳公司签订了保险合同,为包括魏要君在内的全镇教职员工投保了校方责任保险,约定每次事故每人伤亡赔偿限额为400000元,附加猝死责任保险、特别费用保险,保险期限为2017年9月1日零时起至2018年8月31日二十四时止。保险条款第五条约定:“下列有关造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:……(七)被保险人的教职员工分娩、流产、罹患职业病以外的疾病、传染病,以及因上述原因接受医疗、诊疗;……。”另查明,2017年度河南省城镇居民人均可支配收入为29557.86元。2017年度河南省在岗职工年平均工资为50028元。

    一审法院认为:方城县拐河镇中心学校作为投保人与人寿财险南阳公司签订的教职员工校方责任保险合同,系双方自愿签订,为有效合同。人寿财险南阳公司应按合同约定承担赔偿或给付保险金的责任。魏要君的死亡赔偿金为591157.2元,丧葬费为25014元。魏要君系该保险合同的被保险人,其在工作期间突发疾病,后经抢救无效死亡,人寿财险南阳公司应在校方责任保险伤亡赔偿限额内向唐天云、魏乐乐、魏丽丽支付保险赔付金400000元。人寿财险南阳公司辩称唐天云、魏乐乐、魏丽丽死亡系自身疾病造成,不属于理赔范围,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。人寿财险南阳公司未能举证证实其就该免责条款已向投保人尽了提示或明确的说明义务,故该条款不产生效力,人寿财险南阳公司仍应承担赔付责任,人寿财险南阳公司的该辩解意见,无事实依据和法律依据,一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定,一审判决:一、中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽支付保险赔付金400000元。二、驳回原告唐天云、魏乐乐、魏丽丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7300元,由被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司负担。

    二审中,双方当事人均未提交新证据。

    本院经审理对一审判决认定的事实予以确认。

    本院认为,方城县拐河镇中心学校作为投保人与人寿财险南阳公司签订的教职员工校方责任保险合同,魏要君作为该保险合同的被保险人,在工作期间突发疾病,后经抢救无效死亡,上诉人人寿财险南阳公司应在校方责任保险伤亡赔偿限额内承担相应的赔付责任。上诉人人寿财险南阳公司称根据有关保险条款不应承担责任,但其未提供充分的证据证实在投保人投保时,其已就该免责条款尽到明确说明义务,因此,一审判令其承担相应的赔付责任,并无不当。

    综上,人寿财险南阳公司的上诉理由不能成立,本院不予支持。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定,判决如下:

    驳回上诉,维持原判。

    二审案件受理费7300元,由中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司承担。

    本判决为终审判决。

    审    判    长      孙  峰

    审    判    员      李  舸

    审    判    员      张朝阳

    二〇一九年三月二十七日

    书    记    员      王昭博

责任编辑:周璞    


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