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倪永春诉天安人寿保险股份有限公司合同纠纷案

  发布时间:2018-11-26 10:54:10


内容简介 原告倪永春丈夫贾丙瑞为其在被告天安人寿保险股份有限公司处投保一份重大疾病保险,后倪永春因病住院治疗花费巨额医疗费,因倪永春投保时自身患有疾病,且其贾丙瑞系被告保险公司业务员,原、被告之间就保险合同效力问题发生争议。

 关键词 人身保险合同 

 裁判要点 本案的特殊性在于被保险人与保险公司业务员身份的竟合。 相关法条《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条 

案件索引 一审: 河南省方城县人民法院(2018)豫1322民初2443号(2018年11月14日) 

基本案情 原告倪永春诉称:2017年8月19日,投保人贾丙瑞与被告天安人寿保险股份有限公司订立了合同号为00123452217108088的保险合同,合同约定:由投保人贾丙瑞为原告在被告处投保天安人寿吉祥树(优享)终身重大疾病保险,保险金额350000元,保险费12355元,保险期间终身,交费期间20年;天安人寿附加住院津贴医疗保险,投保份数5份,保险费250元,保险期间1年,交费期间1年;天安人寿附加住院费用医疗保险,保险金额10000元,保险费435元,保险期间1年,交费期间1年。随后投保人如约交纳了保险费共计13040元。2017年11月25日至2017年12月13日期间,原告因身体不适在南阳市中心医院住院,出院诊断为宫颈癌,该疾病属于保险合同所约定重大疾病。后原告向被告申请理赔,被告却拒不赔付。为维护原告的合法权益,特具状起诉,请求人民法院依法判令:1、被告向原告赔付重大疾病保险金350000元、住院津贴保险金9000元、住院费用医疗保险金10000元,共计369000元;2、被告豁免本案合同号为00123452217108088的保险合同的余下全部19期续期保险费,本案保险合同继续有效;3、本案全部诉讼费用由被告负担。 

    被告天安人寿保险股份有限公司辩称:原告2017年8月19日与我公司达成的00123452217108088号保险合同,2017年9月17日达成00128616096708038号保险合同。一、《保险法》规定了投保人的如实告知义务,投保人未如实告知的,保险公司依法享有解约权。《保险法》第16条规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询间的,投保人应当如实告知”的规定。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。原告投保时,我公司《个人业务投保单(电子版)》第10.3条中我公司已经明确询问原告是否患有高血压病,《个人业务电子投保申请确认书》《人身保险投保提示书》中原告对《个人业务投保单(电子版)》的内容进行了签字确认,我公司已经明确要求原告如实告知,并告知其不如实告知的后果。二、投保人在投保时故意隐其高血压病史。本案中涉案的保险合同为2017年8月份投保,《个人业务投保单(电子版)》)中,原告否认其投保前患有高血压病,但方城县惠爱医院2016年4月份病历已经明确诊断原告患高血压病,即,原告在向我公司投保时已经确诊患高血压病。所以,原告故意不如实告知事实成立。三、原告为我公司代理人,已接受完整的保险销售合规培训。原告向我公司投保时,为我公司代理人,并接受了保险知识培训,取得了中国保监会颁发的《执业证》,原告明确知晓其应当如实向我公司告知其既往病史,并知晓不如实告知的后果。本案中,原告存在投保人和代理人的身份重合,作为投保人其承担如实告知的义务,作为代理人其承担向投保人询问和提示的义务。在身份冲突时,因为投保人作为合同当事人必须存在,所以本案中只能按照原告为投保人的身份进行责任界定。四、依据《保险法》16条,我公司不承担赔偿或给付责任。原告不如实告知其投保前患高血压病,影响我公司的承保决定,我公司依法解除了与原告之间的保险合同,根据《保险法》第16条:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险故的发生直严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事放,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。由此,我公司依法不承担对原告的给付责任。综上所述,本案是原告违反法律规定在先,我公司行使解约权,请求驳回原告的诉讼请求。 

    法院经审理查明:2017年8月19日,投保人贾丙瑞与被告天安人寿保险股份有限公司订立了合同号为00123452217108088的保险合同,合同约定:被保险人为倪永春,由投保人贾丙瑞为原告在被告处投保天安人寿吉祥树(优享)终身重大疾病保险,保险金额350000元,保险费12355元,保险期间终身,交费期间20年;天安人寿附加住院津贴医疗保险,投保份数5份,保险费250元,保险期间1年,交费期间1年;天安人寿附加住院费用医疗保险,保险金额10000元,保险费435元,保险期间1年,交费期间1年。随后投保人如约交纳了保险费共计13040元。天安人寿吉祥树(优享)终身重大疾病保险条款,约定:在本合同的保险期间,本公司承担下列保险责任……重大疾病保险金,本合同所指的重大疾病分别A、B、C、D、E组,每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限,给付该组重大疾病的保险责任终止。 2.1被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日内,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发一合同所指的重大疾病(无论 一种或多种),本公司按合同基本保险金额100%给付首次疾病保险金,该重大疾病所属组别的保险责任终止。6.8 本合同所指重大疾病是105种,是指符合下列定义的疾病,疾病状态或手术;6.8.1 恶性肿瘤,指恶性肿瘤不受控制的进行性伸长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)恶性肿瘤范畴。天安人寿附加住院费用医疗保险条款2.3在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任。被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院证实发生的住院合理医疗费用,本公司按下列规定给付保险金。一次或累计给付的住院费用保险金达到本合同约定的住院费用保险金额时,本合同终止。附加住院医疗费的保险金额为1000元。天安人寿附加住院津贴医疗保险条款。2.1保险金额为本合日津贴额为每份人民币10元,2.3.1住院津贴保险金=日津贴额×实际住院天数。本公司对每次住院的累计给付天数不超过90日。被保险人无论一次或多次住院治疗,本公司的累计给付天数达到180日时,本公司对被保险人的该项保险责任终止。2017年11月25日至2017年12月13日期间,原告因身体不适在南阳市中心医院住院,被诊断:宫颈癌。后原告转入郑州大学一附属医院治疗,主要诊为为:宫颈癌。原告共实际住院74天。出院后原告按保险合同要求理赔时,被告天安人寿保险公司以未如实告知为由拒绝,经协商未果。2018年5月14日,原告诉至本院,请求人民法院依法判令:1、被告向原告赔付重大疾病保险金350000元、住院津贴保险金9000元、住院费用医疗保险金10000元,共计369000元;2、被告豁免本案合同号为00123452217108088的保险合同的余下全部19期续期保险费,本案保险合同继续有效;3、本案全部诉讼费用由被告负担。 

裁判结果 方城县人民法院于 2018年11月14日作出(2018)豫1322民初2443号民事判决,判令:一、被告天安人寿保险股份有限公司于判决生效之日起三日内赔偿原告倪永春保险金245000元,住院医疗保险金7000元,住院津贴医疗保险金2590元共计254590元。二、原告倪永春与被告天安人寿保险股份有限公司签订的保险合同单号为00123452217108088的人寿保险合同于被告天安人寿保险公司履行了上述理赔义务的当日终止。三、驳回原告的其他诉讼请求。 

裁判理由 法院生效裁判认为:投保人贾丙瑞与天安人寿保险股份有限公司签订受益人为倪永春的保险合同,系双方的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,为有效合同,双方均应按合同约定履行自己的义务。贾丙瑞已按约定为倪永春交纳了保费,天安人寿保险股份有限公司应按约定承担保险责任。倪永春患宫颈癌,保险合同条款6.8.1 恶性肿瘤的规定,倪永春请求赔偿理由正当,依法予以支持。关于天安人寿保险股份有限公司辩称倪永春带病投保的意见,因倪永春在2015年元月患高血压、冠心病、关节炎入住方城惠爱医院住院治疗11天,2018年9月在惠爱医院住院10天,购买该保险时贾丙瑞、倪永春未告知天安人寿保险股份有限公司患病治疗的事实。基于倪永春所患宫颈癌与倪永春所未告知病情并无直接因果关系,结合本案实际,倪永春应承担30%的过错责任,由天安人寿保险股份有限公司承担70%的保险赔偿责任。其中重大疾病的保险金350000元×70%=245000元,住院医疗费保险金10000元×70%=7000元,住院津贴医疗保险金74天×5×70%=2950元,共计254590元。被告辩称原告为其公司代理人,存在投保人和代理人身份重合,不如实告知其投保前患高血压病,影响被告的承保决定,依法应解除原、被告之间的保险合同,因代表保险公司一方签订保险合同并办理该业务的保险代理人为被保险人本人,其在明知填写情况不符的情况下,仍然收取保险费用,办理保险事宜,并不能以此推定或证实投保人未如实填写相应信息为损害被告利益为目的,存在主观恶意,被告未举证证实原、被告之间存在恶意串通的行为,故对被告的上述抗辩意见,本院不予采信。 

案例注解 本案的特殊性在于被保睑人与保公司业务员身份的竟合。 (1)原告是否履行如实告知义的问题。 《中华人民共和国保脸法》第十六条第六款规定“保人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保的人不得解除合同发生保险事故的,保人应当承相赔偿或者给付保验金的责任,”本案中,受害人既是原告投保险种的被保险也是被告的保险业务员,其代表被告发展业务并订立保险合同时,已知道原告未如实告知倪永春在2015年元月患高血压、冠心病、关节炎入住方城惠爱医院住院治疗11天,2018年9月在惠爱医院住院10天,购买该保险时贾丙瑞、倪永春未告知天安人寿保险股份有限公司患病治疗的事实情况,且该保险合同经被告审核时,也未提出异议,故被告不得以投保人未履行如实告知义务而解除合同。被告以原告及被告保险人未履行如实告知义务为由解除保险合同,不予给付保险金的主张不予支持。因倪永春在2015年元月患高血压、冠心病、关节炎入住方城惠爱医院住院治疗11天,2018年9月在惠爱医院住院10天,购买该保险时贾丙瑞、倪永春未告知天安人寿保险股份有限公司患病治疗的事实。基于倪永春所患宫颈癌与倪永春所未告知病情并无直接因果关系,但原告自身有过错,应承担30%的赔偿责任。 (3)被告是否应承担保险责任的问题。 投保人贾丙瑞与天安人寿保险股份有限公司签订受益人为倪永春的保险合同,系双方的真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,为有效合同,双方均应按合同约定履行自己的义务。贾丙瑞已按约定为倪永春交纳了保费,天安人寿保险股份有限公司应按约定承担保险责任。 被告保险公司认为被保险人既是投保人的丈夫同时又是办理该笔保险业务的保险代理员,其在代表保险公司与其妻签订保险合同时明知其妻未如实填写被保险人的身体健康状况,依然办理了该业务,其与其妻的行为系恶意串通损害第三人利益的行为,该保险合同无效。原告则认为双方签订的保险合同均为双方当事人真实意思表示,合法有效。法院认为,虽然在原告投保的《个人业务投保书》中对被保险人未如实填写被保险人的身体健康状况,但以上事实仅只能够作为认定投保人是否履行了如实告知义务。被告是否可获得相应解除权的依据,而并不能以此推定或证实投保人未如实填写相应信息的行为系以损害被告保险公司利益为目的,存在主观恶意,目被告保险公司并未举证证实他们之间存在恶意串通的行为,故对被告的主张,法院不予支持。该保险合同系双方当事人的真实意思表示且未违反相应法律法规的规定,合法有效。 本案中,虽然在投保人签字确认的《个人业务投保书》中对被保险人的身体健康状况的填写与被保险人存在患高血压、冠心病、关节炎事实不符,但代表保险公司一方签订保险合同并办理该业务的保险代理人为被保险人本人,其在明知填写情况不符的情况下依然收取保险费用,办理保险事宜,现上诉人依照保险法第十六条第二款的规定提出解除合同,不承担保险赔偿责任的抗主张不能成立,法院不予支持。

责任编辑:周璞    


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